根本原因分析の定義、例、手法

根本原因分析 (RCA) は、適切な解決策を把握するために問題の根本原因を見出すプロセスです。根本原因分析では、その場で発生している症状にただ対処して抑え込むよりも、根本的な問題を系統的に予防して解決する方がはるかに効果的であるという前提に立ちます。 根本原因分析は、出来事やトレンドの根本原因を見出すのに利用できる指針やテクニック、方法を組み合わせて実行することができます。表面的な原因と結果から掘り下げて、プロセスやシステムがそもそも失敗したり問題を引き起こしたりした箇所を示せます。

目的と利点

根本原因分析の最初の目的は、問題や出来事の根本原因の解明です。

2 番目の目的は、根本原因に潜む根本的なあらゆる問題を解決または相殺する方法、あるいはそこから学ぶ方法を完全に理解することです。

3 番目の目的は、根本原因分析から学んだことを応用して、系統的に将来の問題を予防したり成功を再現したりすることです。

分析の真価はその分析で何を行うかで決まるので、特に重要なのは根本原因分析の 3 番目の目的です。根本原因分析はまた、中核的なプロセスやシステムの問題を修正して、将来の問題を予防するためにも利用できます。たとえば、アメリカンフットボール選手の脳しんとうという症状に対処するのみではなく、根本原因分析によって、ヘルメットを被って今後の脳しんとうのリスクを低減するという提案が得られるかもしれません。 個々の症状に対応すると、生産的であると感じられることがあります。大量の問題を解決すれば何かを成し遂げているように見えます。

しかし、問題の真の根本原因を実際に突き止めなければ、まったく同じ問題が何度も何度も起こる可能性が高いでしょう。ニュース編集者が足りないシリアルコンマを 1 つずつ直していくよりも、今後のあらゆる記事で執筆者が適切にコンマを使うようにトレーニングして、今後の問題を予防する方が良いのは明らかです。

中心的な指針

根本原因分析を効果的に行うにはいくつかの中心的な指針がありますが、一部はすでに述べました。こうした指針に従うと分析の質が高まるだけではなく、アナリストは担当者やクライアント、患者から信頼され賛同を得られるようにもなるでしょう。

• 症状のみではなく、根本原因の修正と対処に注力する。
• 症状への対処による短期的な解決の重要性を無視しない。
• 根本原因は複数ある可能性があり、その可能性は低くないことを認識する。
• 誰に責任があるか探すのではなく、なぜどのように起こったかを解明することに注力する。
• 系統的に考え、根本原因の主張を支持する明確な因果関係の証拠を見出す。
• 是正するための行動方針の判断材料になるように、十分な情報を提供する。
• 将来的に根本原因を予防 (または再現) できるようにする方法を検討する。

上記の指針が示しているように、根深い問題や原因を分析する場合は、広範で総合的なアプローチを取ることが重要です。根本原因の発見に加えて、行動や意思決定につながる背景と情報の提供にも努めなければなりません。良い分析とは、実用的な分析であることを忘れないでください。

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根本原因分析で利用できるテクニックや手法は数多くあり、下に挙げたのは決して完全なリストではありません。ここでは、最も一般的で幅広く役立つテクニックの一部を挙げます。

なぜなぜ分析

根本原因分析で一般的なテクニックの 1 つが、なぜなぜ分析のアプローチです。なぜなぜ期の子供と同じやり方と考えてもかまいません。「なぜ」の質問に答えが出る度に、掘り下げて再び「ではそれはなぜか」と質問を繰り返します。子供は根本原因分析に驚くほど長けています。「なぜ」の質問を 5 回ほど繰り返すとほとんどの根本原因にたどり着けるとよく言われますが、必要なのはわずか 2 回の「なぜ」の場合も 50 回もの「なぜ」の場合もあるでしょう。

例: 先ほどのアメリカンフットボールの脳しんとうの例に戻りましょう。まず選手が、「なぜ私はこれほどひどい頭痛がするのか?」という問題を提起します。

これが 1 番目の「なぜ」です。 1 番目の答え: 視界がぐるぐる回っているからだ。

2 番目の「なぜ」: なぜ視界がぐるぐる回っているのか?
2 番目の答え: 地面に頭を打ったからだ。

3 番目の「なぜ」: なぜ地面に頭を打ったのか?
3 番目の答え: タックルされて地面に倒され、頭を強く打ったからだ。

4 番目の「なぜ」: 地面に頭を打って、なぜ激しく痛むのか?
4 番目の答え: ヘルメットを被っていなかったからだ。

5 番目の「なぜ」: なぜヘルメットを被っていなかったのか?
5 番目の答え: ロッカールームのヘルメットが足りなかったからだ。

これです。5 つの質問の後で、脳しんとうの根本原因は十中八九、使えるヘルメットが足りないことだとわかりました。今後はアメリカンフットボール選手が全員、必ずヘルメットを使えるようにすることで、この種の脳しんとうのリスクを低減できるでしょう。(もちろん、ヘルメットがあるからといって脳しんとうがなくなるわけではありません。気をつけてプレーしましょう!) なぜなぜ分析は、思い込みを避ける方法として役立ちます。質問を積み上げて詳しい答えを見出していくと、毎回答えは簡潔明瞭になっていきます。最後の「なぜ」が失敗したプロセスへ導き、そして修正できるようになることが理想です。

変化分析/事象分析

根本原因分析で使える手法には、出来事に至るまでの変化の細かな分析も挙げられます。 この手法は、潜在的な原因が数多くある場合に特に役立ちます。何かが失敗したその日や時刻を見るのではなく、もっと長い期間を見て長期的な背景情報を得る手法です。

1.　1 番目に、出来事に至った潜在的な原因をすべてリストアップします。良くも悪くも、あるいは影響がなくても、変化が起こったあらゆる時点が対象です。 例: ニューヨーク市での売上がいつになく良かった日の出来事を分析しようとしており、再現できるように、売上が非常に良かった理由を知りたいとしましょう。1 番目に、重要な顧客との接点、出来事、関連する可能性がある変化をすべてリストアップします。

2.　2 番目に、受けた影響の度合いでそれぞれの変化や出来事を分類します。社内/社外、責任あり/責任なし、などのようにカテゴリーに分けることができます。 例: 先ほどの売上が良かった日の例では、項目を「営業担当者が社会的影響に関する新しいスライドでプレゼンテーションした」 (社内) のようなものと、「四半期の最終日」 (社外) や「春季の初日」 (社外) のような他の出来事に分類します。

3.　3 番目に個々の出来事を見て、出来事が無関連の要素か、関連のある要素か、原因となる要素か、根本原因の可能性があるかを見極めます。分析のほとんどはこの段階で行われ、なぜなぜ分析などの他の手法も利用できます。

例: 分析により、見た目の良い新しい営業スライドが実際には無関係の要素であり、「四半期の最終日」が原因となる要素だったのは間違いないとわかりました。しかし、根本原因の可能性が最も高いと判断されたのは別の要素でした。それは、その地域担当の営業責任者が新しい部屋に引っ越して通勤時間が短くなり、四半期の最終週はクライアントとのミーティングに 10 分早く到着するようになったという事実でした。

4.　4 番目に、根本原因の再現または対処の方法を見出します。

例: 誰もが新しい部屋に引っ越すことはできませんが、営業担当者が四半期の最終週にクライアントとのミーティングに通常より 10 分早く到着すれば、この根本原因による成功を再現できるかもしれないと組織は結論付けました。

因果関係の特性要因図

一般的な手法には他にも、因果関係を視覚的にマッピングする特性要因図 (フィッシュボーンチャート、魚の骨図、石川ダイアグラムとも呼ばれます) の作成があります。特性要因図を使うと、カテゴリーで分岐し可能性のある原因をつなぐ経路を、適切なものに行き着くまでたどって、考えられる問題原因を特定することができます。なぜなぜ分析と似ていますが、はるかに視覚的です。 通常、図の中央 (魚の背骨) にある問題からスタートして、ブレインストーミングで原因のカテゴリーをいくつか挙げた後、主線から分岐した枝の部分 (魚の肋骨) にカテゴリーを配置します。カテゴリーには幅を大きく持たせて、「人」や「環境」などのようなものを含めてもかまいません。そしてカテゴリーをグループ化して、小さい部分に分割します。たとえば「人」の下には、「リーダーシップ」や「人員配置」、「トレーニング」といった、根本原因の可能性がある要因が考えられるかもしれません。 それぞれの分岐を検証しながら可能性がある原因と副因を掘り下げると、問題の源に近づいていきます。この手法は、無関係のカテゴリーを排除して、関連のある要素と根本原因候補を見出すのに使うことができます。なお、シンプルな図にするために、図を作り始める前にカテゴリーを十分に検討してください。

特性要因図で検討する一般的なカテゴリー:

• 機械 (設備、テクノロジー)
• 方法 (プロセス)
• 材料 (原料、消耗品、情報を含む)
• マンパワー/マインドパワー (身体労働または知識労働)
• 測定 (検査)
• ミッション (目的、期待)
• 経営力/財政力 (リーダーシップ)
• メンテナンス
• 製品 (またはサービス)
• 価格
• 販売促進 (マーケティング)
• プロセス (システム)
• 人 (従業員)
• 物的証拠
• パフォーマンス
• 周囲の状況 (場所、環境)
• サプライヤー
• スキル

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