要瞭解根本原因分析，最簡單的方式就是去思考常見的問題。假設我們上班上到一半突然生病了、吐了，我們就會去看醫生，請醫生告訴我們生病的根本原因。假設汽車拋錨了，我們也會向修車師傅求助，請他找出故障的根本原因。如果我們在某個區域的業務表現不佳 (或表現太好)，我們自然也會想知道為什麼。
上述範例中的每種症狀都可以找到簡單的補救辦法。不想邊上班邊吐，那就待在家裡，身邊放個桶子。車子故障可以先不要開，改搭公車。然而，這類解決辦法都指能治標而不能治本 - 搞不好胃部已遭到細菌感染而急需治療，或是車子的車用發電機也早該修理了。要解決或分析問題，就必須進行根本原因分析，這樣才能找出確切的原因以及解決方法。
在本文中，我們將定義何謂根本原因分析、概述常用的技巧、逐步瞭解範本方法並探討一些範例。
好，所以到底什麼是根本原因分析？
根本原因分析 (RCA) 是一種程序，可以用來探索問題的根本原因，從而識別出最合適的解決方案。RCA 會假設，有系統地預防並解決潛在問題，要比應急措施與臨時救火要有效得多。
根本原因分析可以綜合運用一系列的原則、技術和方法，找出事件或趨勢的根本原因分析。RCA 可以透過表層的因果關係，顯示程序或系統最初在哪個部分失敗或造成問題。
目標與效益
根本原因分析的第一個目標，就是找出問題或事件的根本原因。
第二個目標是充分瞭解解決和彌補根本原因中的深層問題，或是從中記取教訓。
第三個目標則是運用我們從分析過程中所學到的知識，有系統地預防將來的問題或者不斷複製成功。
RCA 的第三個目標十分重要，因為分析的意義，取決於我們有否根據其結果而採取行動。RCA 也可以用來修改核心進程，並預防系統問題，進而避免日後可能發生的問題。舉例而言，比起單純治療美式足球選手的腦震盪，根本原因分析更會建議穿戴頭盔來減少未來的風險。
治療個別的症狀看起來很有效，解決大量的問題感覺很有成就感。但如果問題真正的根本原因都不去診斷出來，那麼同樣的問題就很可能會反覆發生。比起逐一修正遺漏的系列逗號，一位好的新聞編輯更應該訓練新聞工作者在未來撰文時正確使用逗號，才能一勞永逸。
核心原則
如果要進行有效的根本原因分析，必須遵守幾項核心原則，其中有幾項是顯而易見的原則。這些原則不僅有助於提升分析的品質，更有助於分析師取得利害關係人、客戶和患者的信任和支持。
- 您應該將重點放在針對根本原因進行修正與彌補，而不是僅解決表面上的症狀。
- 對症治療可以在短期內緩解症狀，請不要忽視其重要性。
- 您需要瞭解到問題的根本原因可能很多個，而且情況時常就是這樣。
- 請專注在事情「如何」發生和「為何」發生，而不是「誰」要負責。
- 要有條不紊地找出具體的因果證據來支持自己的根本原因結論。
- 請提供充分的資訊來做為修正措施行動的依據。
- 請考量如何在未來預防 (或複製) 根本原因 。
正如上述原則所示：當我們分析深層的問題和原因時，採取整體而全面的作法十分重要。除了找出根本原因外，我們也應努力提供背景和資訊，做為採取行動與做決策的依據。請記住：好的分析必須是可化為具體行動的分析。
如何進行有效的根本原因分析：技巧和方法
在進行根本原因分析時可以使用大量的技巧與策略，但這裡並未列出所有技巧與策略。以下將介紹一些最為常見、最廣泛使用的巧。
5 個為什麼
進行根本原因分析時常見的其中一項技巧就是 5 個為什麼。這個方法就像小朋友鬼打牆一樣，「為什麼」問個不停，而且每次得到新答案，都要再次提問：「那是為什麼？」小朋友很會進行有效率的根本原因分析，這點讓人很驚訝。根據常識，我們認為五問法可以引導人們找到最根本的原因，但有時候問兩次為什麼就能找到解答，有時就算問五十次也都不見得會得到結果。
範例：回想一下美式足球員腦震盪的那個範例。首先，選手會出現問題：我的頭怎麼那麼痛？這就是第一次提問。
第一個答案：因為我看不清楚。
第二次提問：為什麼看不清楚？
第二個答案：因為我摔到撞到頭了。
第三次提問：為什麼會摔倒撞到頭？
第三個答案：我被擒抱，所以跌倒撞到頭了。
第四次提問：什麼跌倒撞倒頭後會這麼痛？
第四個答案：因為我沒戴頭盔。
第五次提問：為什麼不戴頭盔？
第五個答案：更衣室裡的頭盔不夠。
啊哈！五次提問後，我們發現，腦震盪的根本原因很可能是頭盔數量不足。日後，只要確保每位選手都戴好頭盔，就能減少腦震盪的危險 (當然，戴頭盔不見得完全不會發生腦震盪，所以還是要注意安全)。
五問法可以讓我們避免沒有根據的臆測。隨著提問次數的增加，回應的細節也會隨之增加，而每次都能讓正確的解答變得更呼之欲出。最理想的情況是，最後一次提問會顯露出是哪個過程出現問題，這時我們就可以針對該過程進行修正。
變更分析/事件分析
在進行根本原因分析時，另一種方法也很實用，就是仔細分析導致事件發生的變化。
如果問題有許多潛在原因，這個方法就特別有用。與其關注事發的特定日期或時間點，我們將眼光放遠，觀察更長的時間，以便瞭解歷史背景。
1.首先，列出導致事件發生的所有潛在原因。這應該包括任何好的、壞的或是有益的變化。
範例：假設要分析的事件是紐約市某天銷售業績超好，而我們想知道這背後的原因，這樣日後才能重現此一事件。首先，列出與每個主要客戶的每個接觸點、每個事件和每個可能有關的變化。
2.接著，根據我們對每次變更或每個事件的影響力來進行分類。例如，可以分類為內部/外部、自有/非自有，或其他類似組合。
範例：在銷售業績超好的範例中，我們要開始整理一些事情，如「銷售代表進行了有關社會影響力的新簡報 (內部)」和其他事件「當季最後一天 (外部)」或「春季第一天 (外部)」等等。
3.第三，我們要一分析每個事件，確定事件是否屬於不相關因素、相關因素、促進因素或可能的根本原因。大部分的分析作業都發生在這個階段，我們也可以在這個階段中使用其他技巧 (如五問法)。
範例：藉由分析，我們發現，花俏的銷售簡報實際上是個不相關因素，但當季最後一天絕對是促進因素。不過，有一個因素很可能是根本原因：該區的銷售主管搬家了，搬到離賣場更近的地方。這表示她打從當季的最後一週起，每天都提早 10 分鐘與客戶開會。
4.第四，我們要瞭解如何複製根本原因或對其對症下藥。
範例：雖然不是每個人都可以搬到新公寓，但組織判斷，如果銷售代表能在每季最後一週的客戶會議上，提前 10 分鐘出現，也許就能複製獲致成功的根本原因。
因果魚骨圖
另一種常見的方法，就是建立魚骨圖 (又稱石川圖)，將因果關係以視覺化方式呈現。透過這種方法，我們可以沿著明確的分支路線，找到問題的各種潛在原因，最終找出問題的根本原因。這個方法與五問法相似，但更為視覺化。
一般來說，我們從圖表中央的問題開始 (魚的脊柱)，接著腦力激盪，想出幾類原因，然後將其畫成分支 (魚的肋骨)。類別非常廣泛，可以包含像是「人」或「環境」等事物。分類完成後，接著把類別分解成更小的部分。例如在「人」的分支上，我們可以思考潛在的根本原因，如「關係」、「員工」或「培訓」。
隨著我們深入挖掘潛在原因和次要類別、探索每個分支，我們會越來越接近問題的根源。我們可以用這個方法來消除無關的類別，並分辨出相關因素和可能的根本原因。為求簡潔，繪製圖表前先仔細想好類別。
建立魚骨圖時可以考慮使用常見的類別：
- 機器 (裝備、技術)
- 方法 (進程)
- 材料 (包括原物料、耗材與資訊)
- 人力/腦力 (體力/腦力勞動)
- 測量 (檢查)
- 任務 (目的、期望)
- 管理/財力 (領導能力)
- 維護
- 產品 (或服務)
- 價格
- 推廣 (行銷)
- 程序 (系統)
- 人員 (員工)
- 物證
- 效能
- 周邊 (場所、環境)
- 供應商
- 技能
有效進行根本原因分析的技巧
提出問題以澄清資訊，逐步找出解答。越能深入挖掘並探究每個潛在原因，就越有可能找到根本原因。一旦認為自己找到了根本原因 (而非只是另一種症狀)，最好先問自己幾個問題：如何確定這個原因 (而非其他原因) 才是根本的原因？為了避免問題再次發生，要如何解決這個根本原因？
使用簡單的問題，如「為什麼？」「怎麼做到的？」和「那這代表什麼？」來找出瞭解問題的道路。
與團隊合作，聽聽別人的觀點
無論是一個同事或整個團隊，任何新觀點都有助於更快找到解決方法並消除偏見。獲取他人的看法也能幫助我們挖掘更多觀點，進而驗證自己的假設。
為日後的根本原因分析進行規劃
進行根本原因分析時，留意過程本身也十分重要。進行分析時請做筆記。就分析過程本身提出問題。看看某種巧或方法是否更適合您獨特的業務和環境需求。
別忘了也可以針對成功的事件進行根本原因分析
根本原因分析是找出問題的好方法。我們通常會使用 RCA 來診斷問題，但用來找出成功的原因也十分有效。每當我們獲致成功、表現超乎預期或提前結案，找出事情進展順利的根本原因也是有用的做法。這種分析有助於我們設定優先順序，從而保護關鍵因素，可能還能夠將特定領域的業務成功複製到另一個領域。